Autoras:
Patricia Ramírez Perdomo (Postgrado en Oftalmología veterinaria por la UAB. Experta universitaria en farmacología ocular por la UCM)
Mónica de León Vera (Postgrado en Oftalmología veterinaria por la UAB. Doctora europea ULPGC)
La Vitamina A es un micronutriente que se puede encontrar en diferentes formas, como el ácido retinoico, el retinol y el retinaldehído entre otros, aunque la forma molecular que se absorbe a través de la mucosa intestinal es el retinol, y se obtiene después de la transformación de los carotenos ingeridos en la dieta.
La vitamina A participa en múltiples funciones corporales, como la reproducción, el desarrollo embrionario, la diferenciación celular, la visión, la protección epitelial, o la regulación de la respuesta inmunológica y humoral en procesos inmunomediados.
Esta vitamina es fundamental para que el ciclo visual sea efectivo. Un derivado de la misma, el 11-cis retinal, es la molécula que actúa en dicho ciclo, y se almacena en el epitelio pigmentario de la retina. Su función es traducir la energía del fotón en una señal neuronal tanto en los conos como en los bastones.
El déficit de Vitamina A es la principal causa de ceguera en personas en países en desarrollo, además, puede desencadenar problemas graves en la superficie ocular. Hay estudios en conejos que demuestran que su deficiencia puede producir cambios en las células caliciformes conjuntivales y una mayor estratificación y reducción de la permeabilidad epitelial.
En reptiles, en especial en los quelonios acuáticos, el blefaroedema secundario al déficit de vitamina A es la patología más común que afecta a los anejos oculares.
Su principal consecuencia, es una metaplasia escamosa multifocal de epitelios, pudiendo verse afectados también los sistemas respiratorio, endocrino, gastrointestinal y genitourinario.
En oftalmología humana y veterinaria, se ha demostrado que la suplementación oral de la vitamina A ayuda a una correcta salud de la superficie ocular, jugando un papel importante en la diferenciación de la córnea, la conjuntiva y el limbo, además de poseer capacidad antitumoral e incluso mejorar la respuesta a ciertas técnicas quirúrgicas como el uso de membranas amnióticas en casos de quemaduras corneales.
A nivel tópico también está ampliamente estudiado el efecto beneficioso de la Vitamina A en personas y animales. Las principales afecciones de la superficie ocular en las que se han demostrado los beneficios del uso de la vitamina A tópica son el ojo seco y las úlceras corneales.
En la queratoconjuntivitis seca se produce un déficit en la fase acuosa de la película lagrimal precorneal. Este transtorno afecta a aproximadamente el 1% de la población canina, siendo menos frecuente en gatos y caballos. La mayoría de los casos tienen un origen inmunomediado, aunque la etiología puede ser traumática, infecciosa, congénita o medicamentosa entre otras.
En las fases iniciales se producen cambios celulares tales como la hiperplasia compensadora de las células conjuntivales, que implica un aumento de la producción de mucina, y cambios en la película lacrimal, además de edema y adelgazamiento de los epitelios corneal y conjuntival.
A medida que avanza el cuadro, la conjuntiva se vuelve hiperémica y quemótica y su epitelio, así como el corneal, sufren metaplasia escamosa e hiperqueratinización. La superficie corneal empeora y se engrosa, disminuyendo la adherencia de la película lagrimal restante además pudiendo verse infiltrada por células inflamatorias y vasos sanguíneos que suelen depositar pigmento, lípidos y calcio, lo que, junto a la disminución de las sustancias antimicrobianas, hace que aumente la probabilidad de infecciones bacterianas o fúngicas secundarias, así como el riesgo de lisis y perforación corneal.
A groso modo, el tratamiento de esta patología consiste en la aplicación de estimulantes de la producción lagrimal (ciclosporina/tacrolimus), sustitutos de la película lagrimal, antimicrobianos y antiinflamatorios en caso de precisarlos.
Diversos estudios han demostrado que el uso de la vitamina A frena la evolución de las alteraciones de la superficie corneoconjuntival derivados de la metaplasia escamosa y mejora la calidad de la secreción de las células caliciformes, disminuyendo los signos clínicos de la enfermedad, mejora la agudeza visual, ayuda al incremento de test de Schirmer en casos de queratoconjuntivitis seca de diferentes grados en humanos, síndrome de Stevens-Johnson, pénfigo inactivo, ojo seco inducido por radiación y queratoconjuntivitis límbica entre otros.
Otro trastorno que puede verse beneficiado por el uso de la vitamina A es la úlcera corneal que se define como toda queratopatía en la que existe desepitelización. Las úlceras se clasifican como simples o complicadas en función de las características que las definen: su profundidad y su duración.
Las úlceras simples cicatrizan sin afectación estromal y lo hacen en menos de 7 días, mientras que las úlceras complicadas son más profundas y existe afectación estromal y/o duran más de 7 días.
El proceso de reepitelización que ocurre tras una lesión corneal comienza con un deslizamiento de las células epiteliales que rodean los bordes del defecto, que se encuentran entre la porción superficial y las células basales. A continuación, ocurre una mitosis celular que repondrá el epitelio poliestratificado. En una última fase, se restablecen las uniones a la membrana basal por medio de los hemidesmosomas. Inicialmente, la capa epitelial es más delgada y tras la mitosis celular se recupera paulatinamente el grosor normal. La reepitelización completa de la córnea se produce en dos semanas aproximadamente.
En ausencia de infección, el tratamiento indicado para las úlceras superficiales consiste en la eliminación de la causa inicial, y en la administración de tratamiento tópico antibiótico, ciclopléjico y de lágrimas artificiales.
Las úlceras complicadas habitualmente precisan de tratamiento quirúrgico para su correcta evolución.
En casos de úlceras corneales, el papel de la Vitamina A tópica es el de mejorar la producción de los componentes de la matriz celular, como el colágeno tipo I y la fibronectina, incrementando la proliferación de queratinocitos y fibroblastos. Hay estudios que demuestran que además disminuye el factor de crecimiento del endotelio vascular VEGF-A, las metaloproteinasas de la matriz MMP 9 y el factor de crecimiento transformador TGF-B, por lo que la recuperación de la cicatrización de heridas corneales mejora tras su aplicación.
Otros pacientes con patologías oculares que pueden verse beneficiados por las propiedades terapéuticas de la Vitamina A son los que reciben tratamiento tópico crónico para el glaucoma. Se ha demostrado que el uso tópico de esta vitamina reduce los efectos adversos que se producen en la superficie ocular, reduciendo la toxicidad para la conjuntiva, aumentando la densidad de las células caliciformes, así como el test de Schirmer y el test de ruptura lacrimal, por lo que el uso de este fármaco debe, al menos, contemplarse en casos de pacientes con tratamientos prolongados para el glaucoma.
